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内容来自医院举办的第二届「呼吸系统疑难、少见病临床诊治浦江论坛」。 对于肺部感染的诊治来说，细菌、病人、抗菌药物、医生……到底谁是赢家？一切皆有可能！所谓「谍影重重」，就是胸部CT上的各种影像，一提到胸部CT，大家最容易想到的就是下图中在临床上最常见的影像学图像： 这种影像绝大部分是肺炎，医院肺炎最常见的治疗方法是抗菌药物、皮质激素、维生素。 医院，不少医生会直接使用青霉素、激素，这样一来，有些病人就会表扬医院的医生「好得多」——医院做好多检查还没法退烧，医院的医生能一下就退烧了，如果过两天再发烧了，还能靠用药来退烧，如果是普通肺炎，过几天就好了。这样又省钱还不受苦！ 那么，这样的治疗方式好吗……？ 先来看看这张胸部CT 这是一个20岁的女性，高热、咳嗽伴呼吸困难1周，血气分析：Ⅰ型呼吸衰竭，血常规：正常。可以看到影像学是在进展的。 那么是不是肺部感染（CAP）？很难诊断，于是做了肺穿刺。两次肺穿刺活检为慢性炎症改变，应用皮质激素治疗，症状缓解，复查病灶基本吸收。最后诊断为肺血管炎病变。 我们还遇到过一个类似病例，16岁孩子三次肺穿刺活检均为急慢性炎症改变，看不到病原菌，只有一根血管有一点炎症。使用了激素，三天吸收三分之一，慢慢的完全好了，最后诊断就是血管炎。 因此，发热伴肺部阴影在临床上最为常见，但病因难以区分，误诊误治严重影响患者预后 1 发热伴肺部阴影临床常见：由感染性和非感染性疾病中多种病因引起，首先应鉴别患者病因，才能采取正确的对策； 2 临床误区是不区分患者病因：不适当使用抗感染药物进行诊断性治疗，导致耐药选择性压力增加及非感染性疾病的诊断和治疗延误； 3 适当早期经验性抗感染治疗：可明显改善肺炎患者预后，也可验证肺炎的诊断。 如果是感染性疾病，治疗的机会多一点。但是世界上很多大量的回顾性研究证实，包括NGS，即使穷尽办法进行病原体检测，感染性疾病如CAP，也有近一半检测不到病原体，给疾病治疗带来难度。 一项研究显示：在例同时进行细菌与非典型病原体检测的患者中，仅例（53.1%）检测到病原体，有近一半（46.9%）未检测到病原体。 纳入年12月至年11月中国7个城市12个中心的例CAP患者，进行病原体检测 检测不到病原体使治疗更为困难，临床上还是否按感染性疾病来治疗呢？ 近几年，《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》和《中国成人HAP/VAP诊断和治疗指南》更新，其中「CAP临床诊断」有以下标准： 1、社区发病：强调社区发病。 2、肺炎相关临床表现： ①新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰/胸痛/呼吸困难/咯血； ②发热； ③肺实变体征和(或)闻及湿啰音； ④外周血白细胞(WBC)10×10^9/L或4×10^9/L，伴或不伴细胞核左移。 3、胸部影像学检查：胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶/段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 符合1、3及2中任何1项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。 可见「影像学」在临床上非常重要，我们可以从影像学上来鉴别诊断。 先从理论上讲「发热伴肺部阴影临床如何鉴别诊断」 首先回答，出现肺部阴影就一定就是感染性疾病吗？真的不一定。不要还没诊断清楚，就先当做感染性疾病让病人抗炎治疗一段时间再复查！第一步，我们要学会区分感染性疾病和非感染性疾病，但是这并没有那么容易。 如果都有发热和肺部阴影，如何鉴别感染性疾病和非感染性疾病？ 感染性疾病，首先要分析患者发热、肺部阴影是否由于感染导致（如肺炎、肺脓肿、肺结核及支气管扩张并感染等），即使没有发热和呼吸道症状也不能完全排除肺炎诊断，鉴别肺部阴影是否为新出现或增大也会有困难，尤其在有慢性肺疾病、缺少近期影像学对照情况下。 非感染性疾病有很多种，如肺水肿、肺癌、急性呼吸窘迫综合征、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸粒细胞增多症、结缔组织疾病或血液病的肺部浸润等，同样可有发热和肺部阴影，致使鉴别诊断困难。因此，临床上经常会出现将非感染性疾病的发热伴肺部阴影误诊为肺炎。 迄今尚无敏感度和特异度均理想的肺炎临床诊断标准。对于发热伴肺部阴影的患者，必须进行个体化鉴别诊断，避免误诊及治疗不当。 必须判断是原发性肺炎累及其他部位，还是肺外感染引起的肺炎 肺炎可累及其他器官或系统，如细菌由局部病灶入血，就是菌血症，还有胸腔积液、脓毒症、脑膜炎等。肺炎患者（尤其是重症患者）应通过详细体检、影像学、血培养、胸腔积液和脑脊髓液等检查确定有否并发其他部位感染。 换句话说，也可以反过来，感染是从其他部位播散到肺部。继发于肺外感染（感染性心内膜炎、皮肤软组织化脓性感染、导管相关性感染等）导致菌血症或脓毒症，可引起血行播散性肺炎、肺脓肿；肝脓肿、膈下脓肿等肺部邻近器官或部位的感染也可波及肺部；隐匿部位的感染（骨关节、鼻窦、中耳、肠道憩室和肛周感染）可能导致肺炎。 举个小例子 之前治疗的一个病人，在美国旅游时就发烧，医院看病查出肺部感染，但始终找不到原因，甚至病情严重到菌血症。我们探寻了各处都没有结果。最后反复询问病人，他说这一个月期间，牙齿反反复复隐约作痛，去口腔科看病，大夫说牙周溃烂。结果明确，这是细菌不断播散入血，导致肺部感染……感染的来源可能有很多，希望有一些指标可以帮助我们，因此这几年不断在寻找有哪些生物标志物可提供帮助。 通过感染相关指标和标志物可帮助诊断 1 外周血白细胞 传统的外周血白细胞在感染时通常会升高（白细胞≥10×10^9/L多为细菌感染），中性粒细胞也会升高。白细胞是最基本的指标，但一定注意，严重感染时白细胞也可明显降低，比如非典型病原体感染，特别是病毒感染。 |
