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咯血（hemoptysis）是指呼吸道从肺泡到声门任何部位的出血。Hemoptysis里的hemo表示「血」，ptysis=spittingofmatter，表示「吐」。 咯血的出血量可多可少：少到痰中带血丝，多到危及生命。咯血可引起患者紧张焦虑的情绪，应及时予医学评估。咯血应与鼻衄（epistaxis）和呕血（hematemesis）相鉴别。 大咯血的定义 大咯血(massivehemoptysis)的定义目前并未统一，从ml/24h到ml/24h。表示咯血严重性的专业术语有： 大量咯血（majorhemoptysisml/24h） 严重咯血（severehemoptysisml/12h） 放血性咯血（exsanguinatinghemoptysis，总量ml） 危及生命的咯血（life-threateninghemoptysis），指咯血伴有气体交换异常、血流动力学不稳定而需要紧急复苏治疗。 目前被最广泛接受的大咯血标准是出血量～ml/24h。但是如果不能保持呼吸道通畅，仅少量咯血也可导致生命危险。 需要理解血液淤积在肺泡腔所导致的生理影响。肺泡腔内约ml的出血即可影响氧气交换从而导致窒息，因为这个量已经超过了生理死腔。 血管解剖 图1肺血管解剖 （点击查看大图） 气管支气管树有两套血管网络：支气管动脉系统与肺动脉系统。 支气管动脉来源于主动脉，主要是来自于T3-T8水平的胸主动脉，但有广泛变异，支气管动脉是高压系统，匍匐在支气管上（图1），感染炎症伴出血主要来自支气管毛细血管，90%的大咯血来源于支气管动脉。 肺循环是低阻高顺应性的血管床，肺动脉距离支气管相对较远，不是常见的大咯血来源，但是支气管动脉栓塞后仍有持续咯血则提示肺动脉来源出血的可能。 病因 咯血的原因很多，全球范围内咯血最主要的原因是结核感染。据估计全球1/3的人口有结核感染，而其中10%的人群终将发病。30%的肺结核会有咯血，但大咯血罕见。 美国结核发病率不高，咯血的主要原因则是病毒性与细菌性支气管炎。咯血的原因非常多，主要有： 感染：结核、真菌感染、肺脓肿、坏死性肺炎、细菌性心内膜炎伴脓毒症血栓、寄生虫（血吸虫病、肺吸虫病）； 新生物：支气管源癌症、支气管内肿瘤、肺转移癌； 医源性/创伤：经支气管活检/刷检、Swan-Ganz导管、胸部钝挫伤与穿刺伤； 肺：支气管扩张（囊性纤维化）、弥漫怀肺泡出血、肺梗死/栓塞； 凝血异常：抗凝治疗、血小板减少； 心血管：二尖瓣狭窄、左心衰； 血管：肺动脉瘤（真菌病、动脉炎）、气管血管瘘、动静脉畸形； 血管炎：肉芽肿性疾病伴多血管炎、白塞氏病、Goodpasture综合征； 生物恐怖主义：肺鼠疫、兔热病与T2霉菌毒素。 咯血死亡的风险因素 迅速大量咯血可导致窒息死亡。其危险性与患者的基础心肺功能、肺内残存出血量以及咳嗽排痰能力有关。 有一个回顾性的队列研究连续监测了14年入院ICU的位咯血患者，发现入院咯血患者的死亡独立风险因素包括：机械通气、病灶累及胸片的2个或2个以上象限、肺动脉出血、癌症、真菌病与酗酒。 （点击查看大图） 临床评估 大部分咯血应积极查找病因，针对性的病因治疗（详见图3），但是危及生命的大咯血需要立即医学干预。大咯血的抢救重点是气道、呼吸与循环，然后才是诊断检查。 图3咯血的评估决策 （点击查看大图） （点击查看大图） 大咯血的管理原则 大咯血的救治需要多学科团队管理，需要呼吸科、重症医学科、介入科、胸外科、麻醉科医生的通力合作。 大咯血的管理主要是两大部分： 大咯血很少引起失血性休克，但窒息常见且非常危险。患者出现大咯血时，首先是要保持呼吸道通畅（紧急气道管理），通常需要气管插管机械通气，气管插管最好用大口径的8号管，以利引流。 大量咯血通常有气道病灶，需要摄片与气管镜检查定位。但是病情不稳定时不宜外出CT检查，以免搬运途中咯血加重窒息，风险非常巨大，应谨慎权衡利弊。 一旦找到出血部位则需要患侧卧位，以减少出血向健侧蔓延影响气体交换，有条件的医疗单位可予双腔气管插管，以维护健侧肺的功能。 a)气管镜可查找出血部位，在出血部位的邻近气道置入球囊可暂时封堵出血。气道内病灶可予气管镜介入治疗，包括烧灼与激光。纤维气管镜可床边操作，开展较为普遍，简便易行；硬质气管镜通常需要麻醉科协作手术室操作，有利于气道介入治疗。 b)如经上述治疗出血仍然不止，可考虑支气管动脉栓塞(bronchialarteryembolization,BAE)。但此干预措施仅保留用于最严重的危及生命的情况下，个别情况下因解剖畸形可能意外栓塞脊髓动脉而造成截瘫。 c)极个别情况下可考虑外科切除受累的出血肺叶。 d）药物治疗主要是针对病因的（如感染），主要药物有垂体后叶素、氨基己酸、氨甲环酸等。 氨基己酸与氨甲环酸怎么样？ 那么各种止血药物的江湖地位又是如何呢？ 氨基已酸与氨甲环酸同属于纤维蛋白溶解抑制药，通过竞争纤溶酶与纤溶酶原分子上的赖氨酸结合位点，导致纤溶酶原不能转变为纤溶酶，从而有效抑制纤维蛋白溶解而产生止血作用。 用氨基已酸与氨甲环酸治疗咯血的主要问题是，治疗期间形成的血栓不能分解，药物止血要当心血块阻塞气道加重窒息的可能。 国外有氨甲环酸口服或静注用于囊性纤维化伴支扩大咯血者。年Cochrane系统评价的结论：目前没有足够的证据支持氨甲环酸可用于治疗咯血，有限的证据提示可缩短出血时间。 氨甲环酸通过肾脏排泄，肾功能不全时需要调整剂量。氨甲环酸治疗血栓风险较少，副作用较氨基已酸也要少。 治疗大咯血首选垂体后叶素？美国医生可不这么看 垂体后叶素（Pituitrin）曾被称作「内科止血钳」，笔者多年的使用经验感觉效果还是比较确切的。还应注意冠心病、高血压、妊娠是禁用的。滴速过快可导致面色苍白、腹痛有便意。 但是在FDA网站上却查无此药！ 垂体后叶素是由猪、牛脑垂体后叶中提取的水溶性成分，内含催产素（缩宫素）和精氨酸加压素（又称抗利尿激素），原来是国外已将垂体后叶素分离提纯。 图4加压素与催产素的分子结构，两者均是环状九肽但有2个氨基酸不同（红色部分） 加压素根据作用受体不同主要分为两大类：V1受体介导与V2受体介导。 V1受体介导的加压素--特利加压素，主要作用于胃肠道及血管平滑肌，特利加压素说明书适应症是食道静脉曲张出血、其它胃肠道出血、儿童内脏出血、泌尿生殖道出血及妇科手术后的局部应用。 而V2受体介导的加压素有去氨加压素（商品名弥凝），主要用于治疗中枢性尿崩症（笔者数月前遇上一例中枢性尿崩，用垂体后叶素静滴后改为弥凝口服，效果不错）。 垂体后叶素治疗大咯血国外文献较少而且比较古老，多是上个世纪八九十年代前的，比如这一篇个案报道《静脉用垂体后叶素治疗大咯血》： 作者用垂体后叶素0.2U/min，相当于12U/小时，一个小时后咯血停止了。 年代末有一篇《特利加压素治疗严重咯血：有效性与耐受性》，12例成功止血，部分成功5例（出血量减少1/3以上），失败3例（其中2例是肿瘤，1例不耐受）。 查阅垂体后叶素的说明书： 未进行该项实验且无可靠参考文献，故尚不明确。 未进行该项实验且无可靠参考文献，故尚不明确。 未进行该项实验且无可靠参考文献，故尚不明确。 诸多国外教材文献总体来说对止血药的态度是未推荐未反对。 查阅《内科学》人卫第九版教材，咯血相关内容在「肺结核」章节： 咯血是肺结核常见症状,一般少量咯血,多以安慰病人、消除紧张、卧床休息为主,可用氨基已酸、氨甲苯酸(止血芳酸)、酚磺乙胺(止血敏)、卡巴克洛(安络血)等药物止血。 大咯血时先用垂体后叶素5～10U加入5%葡萄糖液40ml中缓慢静脉注射,一般为15～20分钟,然后将垂体后叶素加入5%葡萄糖液按0.1U/(kg·h)速度静脉滴注。 垂体后叶素收缩小动脉,使肺循环血量减少而达到较好止血效果。高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心力衰竭病人和孕妇禁用。对支气管动脉破坏造成的大咯血可采用支气管动脉栓塞法。 小结 大咯血是危及生命的急诊，需要多学科团队支持。 管理原则强调气道保护，维持气体交换与心血管功能，正确的体位，纠正凝血功能障碍，药物止血，气管镜介入治疗，支气管动脉栓塞，若上述治疗无效且出血部位明确可考虑外科手术。 同时应积极查找咯血原因，防止再次出血。 好文推荐 自行停药4个月后，医生告诉我：没有药能治好你了 超实用：14种呼吸科常见疾病症状总结！ 抗过敏的地塞米松，竟也可能致敏？ 哮喘患者怀孕后，需要换个药吗？ 上了呼吸机，却不知如何撤机？看完这篇就懂了 编辑：项飞腾 投稿及转载：xiangfeiteng dxy.cn题图：站酷海洛参考文献 1.FauciAS,etal.Harrison`sPrinciplesofInternalMedicine.19thed.NewYork,NY:McGraw-Hill;:. 2.内科学第九版. 3.GavelliF,etal.Mild-to-moderatehemoptysis:adiagnosticandclinicalchallenge.MinervaMed.. 4.RaliP,etal.MassiveHemoptysis.CritCareNursQ.. 5.EarwoodJS,etal.Hemoptysis:evaluationandmanagement.AmFamPhysician.. 6.OngTH,etal.Massivehemoptysisrequiringintensivecare.IntensiveCareMed.3. 7.PrutskyG,etal.Antifibrinolytictherapytoreducehaemoptysisfromanycause.CochraneDatabaseSystRev. 支扩和肿瘤引起的咯血，用止血药有什么不同？点击「阅读原文」看看大家都是怎么说的！↓↓↓李勇扫一扫下载订阅号助手，用手机发文章赞赏 |
