目前，对多数乳腺癌，特别是浸润性非特殊型乳腺癌，依据临床分期、病理组织学分级、受体状态、人类表皮生长因子受体2（HER2）基因扩增情况和免疫组化标记Ki67阳性比率等，已经有按循证医学研究结果指导的临床治疗原则和指南。但对乳腺癌的某些特殊类型和特殊情况，有的因其发病率较低尚无大样本的随机对照研究结果作为临床工作的指导，有的因特殊情况需要在诊断和治疗中加以注意，这些病例被称为特殊类型乳腺癌。

　　1.乳腺癌病理组织学分类变化

　　乳腺癌的病理组织学分类可反映肿瘤的发生来源、恶性程度和预后，与临床诊断、治疗方式选择等直接相关，是制定临床诊治指南的基础。一直是医生临床工作遵循的准则。世界卫生组织（WHO）制定的“肿瘤组织学和遗传学分类”一直具有很高的权威性和指导性。文献年发布的（第4版）《乳腺肿瘤组织学分类》去除“乳腺浸润性导管癌”这一传统命名，而采用“非特殊型浸润性癌”，以强调其与“特殊性浸润性癌”的区别。这一变化可能在病理学组织学分类上有帮助，但在一段时间内会使临床医生感到迷惑和难以适应。

　　目前，大多数临床和病理医生仍然将乳腺浸润性导管癌作为最常见乳腺癌病理组织学类型。新的《乳腺肿瘤组织学分类》将乳腺肿瘤分为上皮性肿瘤（包括微小浸润性癌和浸润性乳腺癌）。而将传统的特殊类型乳腺癌在“浸润性乳腺癌”条目下分出了“非特殊型化生性癌”，包括7个类型。另外单列出少见类型癌条目，包括11个类型及其亚型。将其他乳腺上皮来源的肿瘤分成：上皮肌上皮肿瘤、前驱病变（包括导管和小叶原位癌、导管内增生性病变）、乳头状病变和良性上皮增生。将其他乳腺肿瘤分为：间叶肿瘤、纤维上皮性肿瘤、乳头肿瘤、恶性淋巴瘤、转移性肿瘤和男性乳腺肿瘤等。另外，单独设立了临床模式分类条目，包括炎性癌和双侧乳腺癌两种疾病。因此，临床和病理医生应加强对WHO新的《乳腺肿瘤组织学分类》解读和理解。

　　2.临床特殊类型乳腺癌的分类及其意义

　　文献解读DiseasesoftheBreast（第4版）和其他指导性文献、著作关于“特殊类型乳腺癌”的描述，因不同作者各自的 　　2.3特殊部位乳腺癌包括乳头癌、腋窝副乳癌和隐匿性乳腺癌等。这部分病例在外科治疗方式的选择上具有特殊性。以前乳头癌和乳头附近的乳腺癌是保乳手术的禁忌证，但近年来的临床实践表明，在确定肿瘤的浸润范围后，部分病例仍可行局部扩大切除术保留乳房，并可通过再造重建乳头乳晕。腋窝副乳癌的最佳手术范围仍需更多的病例总结。首先证实腋窝淋巴结转移或远处转移，而已有的临床和影像学检査在乳房内不能检査出原发病灶的乳腺癌称为隐匿性乳腺癌，此类病人患侧乳房的处理仍有争议。倾向意见是行腋窝淋巴结清扫，患侧全乳放疗和全身综合治疗。

　　2.4特殊人群乳腺癌包括老年性乳腺癌、年轻乳腺癌、妊娠和哺乳期乳腺癌和少数民族乳腺癌等。这些特殊人群和特殊状态在临床上需区分对待。如老年性乳腺癌由于其体质和伴随疾病等原因，常不能耐受化疗；青年乳腺癌常恶性度高，但病人保乳意愿更强烈；而妊娠和哺乳期乳腺癌由于女性处于特殊时期，治疗时尚须考虑对胎儿或婴儿的影响等；少数民族乳腺癌可能有基因变化差异。中国汉族女性乳腺癌与西方白种人在乳腺癌高发年龄方面有所不同。这些需列入专题研究，在此难以一一详述。

　　3.重视乳腺癌的分子分型对临床的指导和深入研究

　　随着临床和基础研究的深人，对非特殊型浸润性乳腺癌不断有新的分类和定义。目前在临床上最具影响的进展是乳腺癌的分子分型。以乳腺癌细胞雌激素受体、孕激素受体阳性与否和HER2基因表达情况将非特殊型浸润性乳腺癌分为4种不同的分子表达类型，用以指导临床的内分泌治疗和分子靶向治疗等。另外，乳腺癌细胞Ki67阳性比例已被用于对化疗的指导。在非特殊型浸润性乳腺癌中，通过分子分型认为三阴性乳腺癌和HER2阳性乳腺癌是具有特殊基因变化和表型的乳腺癌。

　　新近的研究显示，对乳腺癌分子分型进一步的细化可能更好揭示乳腺肿瘤细胞的生物学行为，并有望针对性的创新治疗方式、开发新的有效治疗药物和更准确的判断预后。因此，肿瘤分子生物学的研究进展可能改变我们对乳腺癌传统分类、分型的定义和理解。

　　在提倡乳腺癌个体化治疗时代，要求对不同情况的乳腺癌区别对待，治疗方法和侧重应有不同。这是我们讨论特殊类型乳腺癌的根本目的。但是，总体上，我们对特殊类型乳腺癌所知尚少，经验有限，认识不够深入。

参考文献（略）

（来源：全文发表于《中国实用外科杂志》，，33（03）:-.作者单位:医院）

《外科创新论坛》