本文原载于《中华眼科杂志》年第4期

患者男性，54岁。因高热20余天，左眼肿痛伴视力下降10d，于年4月13医院眼科治疗。既往2型糖尿病10年，未规律控制及监测血糖。

25d前患者无明显诱因出现体温升高，最高体温40℃，伴全身疼痛不适，遂就诊于外院。胸部CT示：双肺多发结节及斑片影，心包少量积液，双侧胸腔积液。化验：白细胞10.89×，中性粒细胞92.8%，血糖36.0mmol/L。考虑肺部感染、糖尿病酮症酸中毒，积极控制血糖同时予亚胺培南西司他丁抗感染治疗。体温略降低。20d前出现胸闷气短。胸部CT示双肺结节较前加重，右肺上叶及中叶多发肺脓肿，双侧胸腔积液。行胸腔闭式引流同时改用利奈唑胺抗感染。体温恢复正常，症状逐渐好转。期间多次行血、痰病原学检查均为阴性。10d前患者出现左眼肿痛伴视力下降，眼部超声检查结果显示左眼重度玻璃体混浊，可疑视网膜脱离及脉络膜脱离，眼内炎可能性大。继续全身应用抗生素，病情无好转。

为进一步治疗收入院。查体：体温37℃，视力右眼0.8左眼无光感；右眼前节及眼底大致正常；左眼睑红肿（图1），眼球运动受限，结膜充血水肿，角膜雾状混浊水肿，前房积脓，晶状体及眼底窥不入。化验：白细胞7.26×，中性粒细胞77.4%，血糖12.3mmol/L，尿常规大致正常。眼部超声检查结果显示左眼玻璃体、球壁、后巩膜炎性病变。胸、腹、盆腔、CT普通扫描结果可见双肺散在多发结节状斑片状及条索影（图2），双侧少量胸腔积液，肝右叶低密度影，可能为感染灶（图3）。头颅MRI示：左侧眼球明显外突，左眼眼环明显增厚，边缘模糊，眼球结构不清（图4）。超声心动图示：心脏瓣膜未见明显赘生物。诊断：左眼眼内炎、左眼眶蜂窝织炎、可疑肝脓肿。因患者全身应用抗生素，眼部感染并未得到有效控制，有向眼眶组织及颅内蔓延风险，遂行左眼内容物剜除术。玻璃体细菌培养及药敏示：肺炎克雷白杆菌菌量（+++），ESBL（-），对美罗培南及阿米卡星等多种抗生素敏感。根据药敏结果调整抗感染治疗方案。进一步排查其他可能并发的感染灶。腹部增强CT示：肝右叶低密度病灶，可见环形强化（图5）。考虑患者肝脏感染灶较小，体温正常，未行穿刺引流。全身骨显像及脑脊液检查未见异常，骨髓炎及中枢神经系统感染可能性小。患者左眼内容物病理检查示：可见坏死物及炎性渗出物（图6），提示化脓性眼内炎。患者术后恢复良好，嘱患者待全身感染灶痊愈，可二期植入义眼片。

讨论

细菌或真菌引起的感染性眼内炎，病情重，发展快，对眼的结构和功能破坏极大。根据致病菌侵入眼内的途径不同，可分为外源性和内源性两类。其中细菌性内源性眼内炎较为少见，占全部眼内炎的2%~8%，由细菌血行播散至眼部并穿透血眼屏障致病，主要的危险因素有糖尿病、人免疫缺陷病毒感染、恶性肿瘤等[1]，起病时多出现视物模糊、眼痛等症状，玻璃体混浊致眼底不清晰常常是最早出现的体征，早期易被误诊为葡萄膜炎、结膜炎和闭角型青光眼等疾病。

本例患者既往糖尿病10年，血糖控制差，发生感染的风险高。追问病史，患者发热初期即出现左眼视物模糊，但未引起重视，出现胸闷气短症状后3d，发现左眼结膜充血，医师诊断为结膜炎，给予抗生素滴眼。全身情况好转后左眼疼痛及视力急剧下降，才考虑左眼眼内炎，继续抗感染治疗，眼部感染未得到控制，致眶周蜂窝织炎。因此患化脓性感染的患者，若出现视物模糊，眼红、眼痛等症状，应警惕血源播散眼内炎的可能，详细检查眼部情况，争取早期诊断，早期治疗。

血行播散致眼内炎的感染灶主要有肝脓肿、肺部感染、心内膜炎、尿路感染和脑膜炎等[2]。本例患者入院后，行心脏超声、头颅MRI、脑脊液检查、全身骨显像及尿常规未见异常，可排除感染性心内膜炎、中枢神经系统感染、骨髓炎及尿路感染；行胸腹盆CT普通扫描及增强扫描发现肝右叶肝脓肿，避免了漏诊。因此，对于感染性眼内炎患者，可注意排除全身其他脏器的感染灶。

亚洲人群中，70%细菌性眼内炎的致病菌为革兰阴性菌，其中60%的感染灶为肝脓肿，主要致病菌为肺炎克雷白杆菌，视力预后较差[3]。糖尿病可影响中性粒细胞的趋化作用和吞噬作用[4]，是肺炎克雷白杆菌肝脓肿患者继发眼内炎的危险因素，尤其是血糖未得到良好控制者，如本文所报道病例。治疗上，细菌性眼内炎一经确诊，可试行玻璃体注抗生素，若前房的炎性反应对药物反应差，应考虑早期行玻璃体切除术[5]。

参考文献