MagedHassan,Rachelleasciak,RanaRizk,Hanyshaarawy,FergusVGleeson,najibMRahman

本期负责人：张医院呼吸与危重症学科

翻译：韦医院呼吸与危重症医学科

审校：医院呼吸与危重症医学科

短文

病例报告

MagedHassan（MH）：我向大家汇报三个临床病例，他们都有下呼吸道感染症状，发热，咳嗽，咳少量痰。三位患者均在症状出现至少两周后来就诊。胸部X线提示巨大包裹性聚集物（图1），需要胸部CT明确病变的来源。CT结果（病例1：图1B，C；病例2：图2A；病例3：图2C）引起经治医生对病变来源的持久的讨论：病变的性质到底是脓胸还是巨大周围型肺脓肿。临床上鉴别脓胸和肺脓肿非常重要，因为脓胸的治疗是导管引流，而引流只限于少数的肺脓肿病例，因为导管引流在脓胸中可能引起支气管胸膜瘘或使感染扩散到胸膜腔。

NajibMRahman（NMR）：肺脓肿典型症状为数日的发热，胸痛以及当感染组织坏死破溃到气道形成瘘道时突然咳大量脓痰。而脓胸主要表现为发热和胸痛，伴或不伴咳嗽，很少咳大量脓痰，除非并发支气管胸膜瘘。巨大的周围型肺脓肿和脓胸在常规胸部X片中很容易混淆（图1A），因此需要做胸部CT来帮助鉴别。典型的鉴别特征为，脓胸倾向于形成凸透镜状，脓腔壁与邻近胸壁呈钝角；而肺脓肿形成球状，脓腔壁与胸壁呈锐角[1]。基于上述标准，根据CT表现，三例病例考虑为肺脓肿（如图2A中的实性箭头）。尽管该标准广泛使用，但其鉴别诊断的敏感性并非%，脓胸典型表现为凸透镜状，但在CT上也可表现为圆形的[2]。有报道显示病变与胸壁夹角大小以及病变大小对鉴别诊断意义不大[2]。

FergusVGleeson（FVG）：肺脓肿典型表现为厚壁空洞。脓肿壁厚薄不均，内壁不规整[3]。相反，脓胸壁相对较薄，内壁光滑[1,3]。如图2A空心箭头所示，脓腔病灶壁薄，内外缘光滑，CT表现更符合脓胸表现。既往研究显示，一般而言，无论在脓胸的任何阶段，平均胸膜壁厚度不超过3.5mm[4]（图1BCT上平均壁厚为3mm）。

该病例的其他提示脓胸而非肺脓肿的CT表现还包括胸膜强化（即注射静脉造影剂后衰减增加），该表现在胸膜炎症和胸膜恶性肿瘤亦可见。大多数脓胸中病例报道中均提到了该特征[4]。

仔细评估胸膜外的脂肪组织可以发现关于临近连续胸膜炎症有用的信息，炎症导致胸膜外脂肪层水肿，表现为受累一侧脂肪层的肥厚。判断病变侧的脂肪层厚度是否增加可以通过比较病变处胸膜和未受累胸膜外的脂肪层厚度。胸膜外层脂肪衰减增加（由于水成分增加，不利于射线透过），指胸膜外脂肪衰减超过50Hounsefield单位（HU）或者高于皮下脂肪[4]。

MH：病例1与病例2的CT增强明显。病灶的壁增强明显（图1B和图2A）。在图1B中，胸膜外脂肪增厚（箭头）。皮下脂肪的衰竭为-69HU，而胸膜外区域皮下脂肪的衰减平均为1HU，表明在这一层中有异常增加的衰减。

NMR：CT上病灶周围肺组织的表现也可以提供重要的信息。肺脓肿被看上去正常的肺包围。通常可以看到支气管和血管正常分支在脓肿壁处突然截断而没有变形。相反，脓胸推挤临近肺组织，表现为肺组织在脓胸壁处被压缩[2,3]。

MH：仔细阅读，可见压缩肺组织和变形的气道。如图1B和C空心箭头以及图2C箭头所指。

FVG：胸膜分裂征是脓胸CT的众所熟知征象，是指因异常增厚和积水形成的脏层和壁层胸膜的分离。然而，这种征象很少用于鉴别周围型肺脓肿和脓胸，因为脓胸及肺脓肿中均可见胸膜分裂征[5]。

MH：上述一系列征象支持脓胸的诊断，决定为这三例病例施行胸腔引流。在引流之前，胸部超声用于定位指导引流管放置位置。病例1的超声图像（图1D）显示多个相当大的声影从远处移向探头。

NMR：该表现是悬浮微泡征，见于脓气胸患者[6]，提示液体中有气体。它不是脓胸的特征性表现，因为可见于产气病原体形成的化脓灶中[5,6]。

FVG：超声通过观察远处肺实质来鉴别肺脓肿和脓胸。类似于在CT上的征象，在肺脓肿中，超声显示正常的支气管（灰阶）和血管（Doppler）在肺脓肿壁处突然截断；而脓胸壁处，气道或血管紊乱或有压缩肺回声[3]。此外，超声在定位脓腔和分隔[1]比CT更敏感，便于引导胸腔引流管置于最大的脓腔。

MH：随访中，三位患者胸部X线均显示肺复张良好。所有病例均接受静脉抗生素治疗直到胸腔引流管拔出，出院后口服抗生素序贯治疗。在之后的随访中没有一例患者需要进一步的胸膜腔干预。

NMR：脓胸的临床处理包括适时地用胸导管对感染灶的引流和静脉使用抗生素。此外，充分的营养和预防静脉血栓必不可少。初始抗生素选择取决于当地微生物谱，但总的来说需要覆盖厌氧菌。再根据培养结果指导抗生素使用。

通常，胸管一直放置到X线显示病灶引流完全，引流液变清亮，每日引流量少于50ml。病例2和3在引流管拔除后随访胸部X线示显著增厚的脏层胸膜和少量气胸。这些表现不必担心，大部分患者在合适的抗生素（4-6周）治疗后，病变在数周后会逐渐吸收。

肺脓肿，通常使用静脉抗生素治疗和胸部理疗增加排痰。抗生素治疗肺脓肿的原则同脓胸。在少数患者中，引流可能导致脓毒血症和需要外科切除感染的肺叶。在体质差的患者中，有时可行纤支镜或经皮引流作为手术的桥梁或替代手术治疗[7]。

ThoraxSep,73(9)-;DOI:10./thoraxjnl--