间质型

将间质型分为结构间质型和非结构间质型有利于理解间质型肺型。间质型分类系统将其更加详细的分成更多类别，但在临床应用中，如此高度精细的分类并没有明显优点。

结构间质型结构间质型是指肺部结节或团块病灶。对大部分动物而言，识别其肺内结节或肿块并不困难，但有时候，判读并非那么简单。当考虑肺部是否有结节或肿块时，谨记以下两点非常重要：1）动物左右侧卧对肺部病灶可见度的影响；2）皮肤结节或其他结构的干扰。

确定肺部有结节或肿块病灶后，一般认为是恶性的，但有一点很重要，炎性病灶也可形成肺部结节或肿块。出现结节或肿块影像时，一定要结合动物特征和病史进行判读，绝对不能单纯根据X线影像草率确诊（Table3）。

Table3间质型结节与肿块的病因

影像表现

病因

流行性

多个实质性结节

转移瘤

霉菌病

感染性栓塞

常见

不常见

罕见

单个实质性肿块

原发瘤

脓肿

常见

罕见

多个空洞性结节

转移瘤

寄生虫性

大疱

罕见

罕见

不常见

单个空洞性结节

原发瘤

脓肿

大疱

常见

罕见

不常见

肺部软组织结节达到足以在X线中显影，需要达到某个临界值。因为结节必须足够大，才可吸收足够量射线，且重叠异质性的肺密度背景后仍可辨认。临界值的绝对值受下列因素影像：肺结节位置、是否与其他结构重叠、X线影像质量。因数字影像系统较类比系统拥有更高的对比分辨率，所以可预期数字影像可发现较小肺结节，但事实上，数字系统肺部背景也更加明显。人医采用CT影像查出的肺结节当中，直径介于5.4~8mm的结节，数字影像系统检出率仅26%。放射影像中，肺结节显影直径阈值的存在，意味着X线影像中没有发现肺结节，不代表存在结节。这已在犬肺转移瘤研究中得到证实，X线可见的直径阈值建议为7~9mm。但根据前文所述，显影直径阈值并不是保持不变的，受动物和摄影条件影像。多个低于直径阈值的小结节重叠后，因影像总和效应，产生异常肺型，不会呈典型的肺结节影像密度，如第五章所述，重叠后影像不会出现原来的单个影像。此类多个小结节重叠影像更多认为是非结构性间质型。

肺肿块与结节之间仅仅是大小不同，这种判断明显非常主观。一般而言，直径小于2.0cm的病灶认为是结节（图32），更大的病灶为肿块。

图32犬右侧位片，一小肺结节重叠与心影之上（白箭头）。但是，左侧位和VD位中未出现该结节影像。单个肺结节必须达到某个直径阈值才可在影像中显影。该结节直径8mm，可能还有影像放大效应。

肺血管断端投影也会呈单个圆形不透明影像，且常与肺结节相混淆。血管断端影像通常邻近呼吸道，大部分时候可见“结节”向远端延伸与侧位投照的血管相接（图33~34）。将该连接部称为尾征。肺血管断端影像密度，通常较同等大小的真性肺结节预期密度高，因为血管断面厚度吸收较多X线，密度较高——球体与圆柱体的关系（图34）。此外，血管断端直径通常小于放射影像可见的最小结节，之所以显影是因其圆柱体外形使密度升高。图34中血管直径4mm，包含影像放大效应。该直径仍小于影像可见结节的临街直径阈值。

图33犬侧位片，一结节密度影像紧邻后段气管腹侧（白箭头）。要不是结节影像连接一管状影像（黑箭头），很容易将该结节影像判读为肺结节。因此，该结节影像是血管断端的投照，而管状结构代表其余部分血管的侧位投照影像。

图34犬胸腔前腹侧侧位片。影像当中有多少个肺结节？最前端的不透明影像（黑箭头）是肺结节，其他的较小结构（白箭头）是肺血管断端。这些血管影像较易判断，因其密度较同直径结节高，而且紧邻支气管（黑短箭头），还可见侧位投照的血管连接部（白短箭头）。该影像中，血管断端直径4mm，小于单个可见肺结节直径。

矿化结节的高物理密度可增加X线吸收量，即使直径非常小，X线影像中也清晰可见。肺骨性化生，又名异位骨，是一种犬肺部良性疾病，也是导致肺部矿化结节的最常见病因。可显影的最小肺骨性化结节比软组织结节小，附近没有支气管，也没有血管断端连接血管的尾征（图35~36）。很明显，肺部软组织营养不良性矿化结节的影像表现类似肺骨性化生，且矿化结节或肿块体积较大，可见度更高。然而，放射影像发现肺结节或肿块营养不良性矿化的情况，非常少见。有人猜测，成骨性肿瘤，如骨肉瘤可能会形成矿化转移灶，但动物非常罕见。即使转移瘤发生钙化，其钙化程度也不足以使其在X线中显影，除非是CT检查。

图35肺骨性化生患犬胸腔侧位片。肺内多个小矿化不透明影像，只有少数病灶位于背侧。肺骨性化结节通常分布于腹侧。这些病灶直径小于影像可见软组织结节的最小直径。图中黑色横条长6mm，关于6mm软组织结节能否显影仍存在争议，但该犬小于6mm的结节因发生矿化，在X线影像中清晰可见。矿化结节附近没有支气管，也没有尾征，证明这些结节不是血管断面投影。因肺转移灶营养不良性矿化的极其罕见，所以最可能的诊断结论为肺骨性化生。

图36肺骨性化生患犬肺部前腹侧近照。注意这些小结节，附近没有支气管，也没有尾征。

很多时候，只在一个投照体位可见发现肺结节。此时，必须谨慎小心，确保肺结节真的在肺部内，因为重叠的结节影像看起来也像是在肺部之内。利用透射摄影检查很容易判断结节是否在肺部内，根据结节与相邻肺纹理是否随动物呼吸同时运动即可判断。CT检查也可用于确定结节是否在肺部内，但目前CT检查仍未普及。若只在一个投照体位发现结节，则一定要仔细检查动物体表结构，例如乳头瘤、乳头、外寄生虫。如果体表没有任何阻射线结构，又没有CT检查可用，则晚些时候再行胸腔摄影检查，重新评估疑似结节。

若肿块位于肺叶中央，且该肺叶没有因肺不张、出血、并发感染等引起肺泡型，则放射影像中可轻易发现该肿块（图37）。不过，遗憾的是，很多肺肿块都不能通过放射影像检测，除非肿块大到可以影像呼吸功能。此时，常出现其他影像变化，使肺肿块影像变得模糊，如胸水或肺不张（图38~39），导致影像诊断肿块更加困难。另外，肿块还可能位于肺叶边缘区域，只有肿块所在肺部完全充气，才可能使肿块在影像中显影（图40）。

图37某犬胸腔VD位片，右肺后叶有一4cm肿块。肿块若位于肺叶中间，且没有发生其他胸内疾病，则较容易识别肿块影像。

图38某猫VD位片，左胸大量积液。心脏右移，无法对左肺进行评估。B，行左侧胸腔穿刺后拍摄的VD位片，可见左肺后叶以巨大肿块（黑箭头）。

图39某犬侧位片（A）和VD位片（B），左肺后叶以巨大肿块。肿块造成支气管阻塞，并继发肺不张，肺不张又造成边界消除效应，使肿块边缘可见度下降。根据影像表现，因病灶呈高密度，又无明显边界，可能被认为是肺泡型，而非肺肿块。C，后胸部CT影像。可见左后叶一巨大肿块。此外，支气管阻塞造成倚靠面肺叶呈肺泡型（白箭头）。这是，肺泡型引起边界消除效应，使肿块模糊不清。所以，该犬必须通过CT检查，才能区分肺肿块和肺泡型。

图40A，某犬侧位片，右肺后叶的后背侧末端有一肿块。正如预期，左侧位片没有异常发现，因为左侧卧时，肺不张造成肿块边界消除效应。右侧位时，只在胸腔后背侧，有一边界模糊的高密度区域（白箭头），而且这个影像很容易被忽略。B，同一只犬DV位。左肺后叶的肿块显而易见（黑箭头），而右侧位不可见，是因后背侧肺部发生躺卧相关性肺不张。若该动物没有拍摄DV位片，那么该肺肿块可能也因位于肺部外周未被忽略。

有时候，肺结节或肿块内部含有气室，称为空洞型结节或肿块。腔壁较薄的空洞性病灶，称为肺大泡，通常是良性的，为先前创伤或先天肺畸形所致，病灶可单发或多发（图41）。近期创伤形成的肺大泡，一般还伴随其他与创伤相关的胸内变化，如胸水、气胸、肺出血。近期创伤所致肺大泡的腔壁，比慢性创伤性或先天性肺大泡更不规则（图42）。该不规则腔壁，可能是腔壁内血肿，或大疱内液体引起腔壁边界消除效应所致。

图41某犬侧位片，右肺后叶含一肺大泡。病灶薄壁结构说明病灶很有可能是良性的。该病灶可能为先天畸形，或继发于之前的创伤。

图42近期被车撞的一只犬侧位片。肺脏外围多个空洞性病灶，代表创伤性大疱。与时日已久的创伤性大疱或先天性大疱相比，这些大疱腔壁较薄，且不规则。但是，近期外伤史、气胸（白箭头）、出血性（黑箭头）肺泡型均证明这些充气病灶为创伤性肺大泡。

空洞性肺肿块不同于急性创伤性肺大泡，其壁较厚，通常发生原因为实质性肿块自发性空洞化，病灶内部液化，排入与其相连的支气管，同时腔内充满气体。单个厚壁的空洞性肿块较多个多空洞性结节常见（图43~44）。通常，厚壁空洞性肿块比薄壁空洞性病灶更具临床意义，但这只是一般而言，病灶临床有意义取决于内容物性质和病史资料。任何空洞性病灶都有破裂的可能，可导致气胸。

图43某犬侧位片，左肺前叶一巨大空洞性肿块。肿块内多个气室，腔壁厚且不规则。该类型肿块，创伤导致的可能性极低，更多见于肺肿瘤或肺脓肿。

图44某猫侧位片，左肺后叶一巨大空洞性肿块。肿块内多个气室，腔壁厚且不规则。该类型肿块，创伤导致的可能性极低，更多见于肺肿瘤或肺脓肿。