前言

柴斯特

这是小编制作的一例肺空洞病例的影像推理分析，原病例来源于轻盈医学论坛APP，影像图片由小编的好朋友---轻盈医学网友harryhe提供，在此表示感谢，小编对该病例进行了个人的推理分析，分享给大家，由于小编水平有限，不对的地方还请大家批评指正，最后欢迎大家在文章最后留言，我是小编柴斯特。

肺窗图像：

纵膈窗图像：

推理分析

柴斯特

1.患者应该做了中心静脉置管，因为上腔静脉内有高密度放射状伪影（像个五角星）。

2.左肺上叶前段靠近胸膜处可见一后壁空洞，空洞内可见气液平面，并且靠近肺门的洞壁里不是完全实性的，应该含有空气，该患者目前处于免疫抑制治疗，即自身免疫能力下降，易继发感染，另外有中心静脉置管，更增加了血源性感染的可能，那么那个空洞是什么原因导致的？在此说一下我的个人观点，其一考虑肺脓肿，急性期表现为洞壁较厚，壁内膜光滑，有气液平面（是肺脓肿典型表现，但也可以见于其他疾病），如果是肺脓肿，其临床多表现为高热、寒战，咳嗽、咳大量脓痰等，血象明显升高。其二考虑肺结核，从位置来讲不是肺结核的好发部位，并且较少出现液气平面，其典型部位好发于上叶尖后段和下叶背段，但这个发生在上叶前段，并且有气液平面，但对于一个免疫力低下的患者，感染肺结核的可能是要考虑的，可结合其他辅助检查及临床表现鉴别，其三考虑真菌感染，对于使用激素治疗和免疫抑制剂治疗的患者，真菌感染的可能性也不可放过，单一形成空洞，考虑常见真菌感染，侵袭性曲霉菌感染，典型表现为大家所熟知空气新月征（即空洞内含有曲菌球，上面漂浮气体），然而好多时候其影像学表现是不按教科书来的，结合痰真菌涂片及培养有助诊断和鉴别诊断，其四考虑癌性空洞，根据患者年龄（19岁），洞壁内壁光滑，未见其他明显的恶性征像，暂不予考虑。其他病因引起的空洞不在此讨论。有的人说在第一张肺窗片子上看到有血管影向空洞走去，那么它真的是肿瘤的滋养血管吗？接下来大家再仔细左右对称地观察一下两侧血管影，可以发现那应该是供应左肺上叶前段肺组织的正常血管走行（至于是肺动脉还是肺静脉，没有血管增强不敢妄下结论，但肯定是血管没有错。），即那是一支走行正常的血管影，因此不要看到一个血管影与空洞相连就说是血供丰富，考虑恶性肿瘤可能，有时候一定要左右对比一下，别只看一边，无论头颅还是肺，左右大部分是对称的，一定要左右对比观察，有时候这也是影像诊断或者鉴别诊断的关键所在，以上仅是个人观点。

答案：接合菌感染（真菌感染）！不是结核菌！

接合菌是一种全球广泛分布的机会感染性致病真菌，近几十年来已逐渐成为临床免疫受损人群致死病残的重要原因。据国外报道，其发病率大概为每年1.2～1.7例/百万人，整体呈上升趋势。目前我国尚缺乏大规模的流行病学资料，但就文献报道而言，我国肺接合菌病病例呈现出类似的上升趋势。而且，我国肺接合菌感染具有与国外报道相似的人群分布特点，男性好发(为女性2.64倍)，可感染从新生儿到老人等各年龄阶段人群，伴基础疾病的人群较之健康人群更为易感(近4倍)。国外肺接合菌感染多见于恶性肿瘤、糖尿病、骨髓或实体器官移植以及去铁敏治疗患者，而我国肺接合菌病的易感人群则以糖尿病、HIV感染、病毒性肝炎以及长期应用激素或免疫剂最为常见。

临床表现：

肺接合菌病的临床表现通常缺乏特异性，但鉴于接合菌(主要是毛霉菌)具有明显的血管侵袭性，可形成血栓和缺血性坏死，一旦高危患者出现血痰、咯血等症状时，需对接合菌感染保持高度警惕。

影像学：

影像学检查是肺接合菌感染的重要辅助诊断方法，可表现为渗出、空洞、实变等常见感染征象，但是晕轮征与新月征相对更具特异性，对接合菌病及侵袭性曲霉病均具有重要的提示作用；而初次CT扫描出现肺内多发结节(≥10)伴胸腔积液更有利于肺接合菌病的诊断。此外，影像学检查还有利于引导侵袭性活检以便于后续的病理学和真菌学检测，同时还可用于评估感染病原体侵犯程度以及对治疗的反应。

药物治疗

由于肺接合菌病进展迅速，病情凶险，如不及时有效治疗，死亡率%。因此，临床上一旦高度怀疑接合菌感染时，及早启动治疗尤其重要。除了对小克银汉霉和部分临床株最小抑菌浓度增高外，两性霉素B对大多数接合菌均具有较好的体内外抗菌活性，是当前接合菌感染的一线治疗药物。而较之两性霉素B，唑类药物如氟康唑、伏立康唑等抗接合菌活性较差，伊曲康唑体外药敏实验对部分菌种有效，唯有泊沙康唑对多种接合菌显示较好的抗菌活性，国外同行推荐可作为有效的替补治疗方案。

手术治疗

此外早期病灶切除是肺接合菌病另一个重要的治疗手段，因为接合菌感染进展较快，一旦血栓形成、组织坏死将不利于药物抗菌作用，研究表明通过抗真菌药物联合外科治疗能显著改善患者预后。

总结

总而言之，目前肺接合菌病的早期诊断存在一定的困难，影像学检查虽然可以提供一些诊断线索，但真菌学培养或组织病理学检查仍然是诊断的金标准。最后想要告诉我们临床医生的是对于长期应用免疫抑制剂或者激素等治疗的患者，当其胸部影像学出现渗出、空洞、实变等改者时，我们除了要考虑常见感染或者肿瘤外，还要考虑少见感染可能（如接合菌感染）。

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